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Cedula

Nombre

Correo Electrónico

Tipo de contratación

Dirección a la que pertenece

Cumplimiento y responsabilidades

¿Ha cumplido con el uso de los elementos de protección personal (EPP) en sus actividades diarias?

Siempre Casi siempre Algunas veces Nunca

¿Reporta oportunamente los incidentes, accidentes o condiciones inseguras que identifica?

Siempre A veces Rara vez Nunca

¿Participó en las capacitaciones obligatorias del SG-SST durante el último período?

Sí, todas Sí, algunas No participé

Participación y cultura de seguridad

¿Qué acciones personales ha realizado para promover la seguridad entre sus compañeros?

Compartir buenas prácticas Reportar riesgos Motivar a otros al autocuidado Ninguna

¿Participó en campañas, talleres o actividades de sensibilización sobre seguridad y salud?

Sí, en todas Sí, en algunas No participé

¿Qué sugerencias ha planteado para mejorar el SG-SST en su equipo o área?

Procedimientos más claros Mejor dotación de EPP Más capacitaciones No he planteado sugerencias

Indicadores y resultados

¿Cuántos incidentes o condiciones de riesgo reportó en el período evaluado?

Ninguno 1 a 2 3 a 5 Más de 5

¿Qué mejoras observó en su área gracias a las acciones del SG-SST?

Mayor orden y limpieza Reducción de riesgos Mejor comunicación No observé mejoras

¿Ha cumplido con los indicadores de desempeño asignados en materia de seguridad y salud?

Sí, todos Sí, parcialmente No los cumplí

Compromiso y mejora continua

¿Qué aprendizajes obtuvo de las capacitaciones o talleres de seguridad?

Uso correcto de EPP cuando la actividad lo requiere Identificación de riesgos Procedimientos de emergencia No obtuve aprendizajes relevantes

¿Qué compromisos personales asume para el próximo período en materia de seguridad y salud?

Reportar riesgos oportunamente Cumplir con el uso de EPP Participar activamente en capacitaciones No asumo compromisos

¿Qué barreras ha identificado para cumplir con las medidas del SG-SST?

Falta de tiempo Desconocimiento de procedimientos Insuficiente dotación de recursos No he identificado barreras

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