Fecha de Inscripcion
Nombre del prestador:
Tipo de Organización: (Seleccione uno)
Junta de Acción Comunal
Asociación de usuarios
Empresa
Cooperativa
Corporación
Cuenta con certificado de Personería Jurídica y auto de aceptación de dignatarios (Juntas de Acción Comunal) o certificado de Existencia y Representación Legal (Cámara de comercio):
Cuenta con Auto de creación y reconocimiento del Comité Empresarial de Servicios Públicos (Juntas de Acción Comunal)
Municipio:
Agua de Dios
Albán
Anapoima
Anolaima
Apulo
Arbeláez
Beltrán
Bituima
Bojacá
Bogotá. D.C
Cabrera
Cachipay
Cajicá
Caparrapí
Caqueza
Carmen de Carupa
Chaguaní
Chía
Chipaque
Choachí
Chocontá
Cogua
Cota
Cucunubá
El Colegio
El Peñón
El Rosal
Facatativá
Fomeque
Fosca
Funza
Fúquene
Fusagasugá
Gachala
Gachancipá
Gachetá
Gama
Girardot
Granada
Guachetá
Guaduas
Guasca
Guataquí
Guatavita
Guayabal de Siquima
Guayabetal
Gutiérrez
Jerusalén
Junín
La Calera
La Mesa
La Palma
La Peña
La Vega
Lenguazaque
Macheta
Madrid
Manta
Medina
Mosquera
Nariño
Nemocón
Nilo
Nimaima
Nocaima
Pacho
Paime
Pandi
Paratebueno
Pasca
Puerto Salgar
Pulí
Quebradanegra
Quetame
Quipile
Ricaurte
San Antonio del Tequendama
San Bernardo
San Cayetano
San Francisco
San Juan de Río Seco
Sasaima
Sesquilé
Sibaté
Silvania
Simijaca
Soacha
Sopó
Subachoque
Suesca
Supatá
Susa
Sutatausa
Tabio
Tausa
Tena
Tenjo
Tibacuy
Tibirita
Tocaima
Tocancipá
Topaipí
Ubalá
Ubaque
Une
Útica
Venecia
Vergara
Vianí
Villa de San Diego de Ubate
Villagómez
Villapinzón
Villeta
Viotá
Yacopí
Zipacón
Zipaquirá
NIT
Vereda:
Direccion:
Telefono:
Correo electronico:
Fecha de constitucion:
Esta inscrito en el Registro unico de Prestadores de Servicios Publicos – RUPS:
Nombre Completo:
Cedula:
Edad:
Telefono:
Correo Electronico:
Sistema de distribucion: (Seleccione uno)
Bombeo
Gravedad
Combinado
Sistema de captacion: (Seleccione uno)
Bombeo
Gravedad
Combinado
Indique el caudal (l/s)
Nombre de la fuente de abastecimiento:
¿Cuenta con macromedidores?
¿Cuenta con micromedidores?
¿Cuál esCantidad de micromedidores: la capacidad de los tanque séptico en m3?
Cantidad de micromedidores
¿Cuenta con un sistema de tratamiento?
Tipo de sistema de Tratamiento:
Convencional
No convencional
N/A
Describa su necesidad técnica (ejemplo: necesidad de reemplazo tubería, necesidad de un tanque de almacenamiento, necesidad de una motobomba):
¿Cobra usted un valor tarifario por el servicio?
Valor promedio mensual
¿La organizacion tiene un listado de usuarios registrados?
Numero de viviendas que reciben el servicio de agua
Numero de suscriptores:
¿Ha sido beneficiario del programa en los últimos 3 años?
¿En que año? (No obligatoria)
Servicios que presta:
¿Aplico el fortalecimiento institucional? (No obligatoria)
Registro único tributario (RUT) del prestador actualizado, que incluya la actividad 3600. (Aplica para Asociación y JAC)
Copia de estatutos del prestador. (Legibles, completos y firmados.) (Aplica para Asociación y JAC)
Certificado de existencia y representación legal del prestador, expedido por la Cámara de Comercio de su Jurisdicción. (No debe tener fecha de expedición mayor a 30 días). (Aplica para Asociación)
Auto de reconocimiento de la personería Jurídica emitida por el Instituto Departamental de Acción Comunal IDACO u organismo de control correspondiente en su Jurisdicción, que acredite la existencia del comité Empresarial de Servicios Públicos. (Aplica para JAC)
Remitir esquema general a mano alzada del sistema del acueducto, identificando fuente, localizando las diferentes estructuras que componen el sistema (captación desarenador, bocatoma, etc.) (Aplica para Asociación y JAC)
Certificación expedida por el representante legal, en la que relacione el número de suscriptores de servicio de acueducto que atiende el prestador, y remitir como anexo el listado de suscriptores. (Aplica para Asociación y JAC)
Listado de suscriptores. (Aplica para Asociación y JAC)
Cuatro (4) fotografías del sistema (Bocatoma, tanques de almacenamiento, redes, tanques de desarenador). (Aplica para Asociación y JAC)
Declaro que la información registrada y los documentos anexos son verídicos y autorizo el tratamiento de mis datos personales según la Ley 1581 de 2012. (Marcar)
Sí, autorizo el tratamiento de mis datos personales.
No autorizo.
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